HVLA…ovvero le manipolazioni che fanno ‘CRACK’
• Cosa sono le manipolazioni vertebrali (o HVLA)?
• Sono pericolose?
• Quali sono gli effetti di una manipolazione?
• Perchè sentiamo il caratteristico “crack”?
• A chi sono rivolte e a chi no?
Se avrete la pazienza di leggere questo articolo vi forniremo tutte le risposte alle domande che vi siete sempre fatti sulle manipolazioni con più visualizzazioni su YouTube e TikTok!
HVLA è un acronimo che sta per Alta Velocità e Bassa Ampiezza (High Velocity Low Amplitude) e si basa su un thrust, ovvero un impulso dato al paziente al fine di mobilizzare una o più articolazioni. Sono scenografiche per via del suono prodotto, il popping sound, una sorta di ‘crack’ o appunto ‘pop’.
Prima di andare oltre però, diciamo subito 3 cose:
1. La manipolazione vertebrale NON riposiziona, NON sposta e NON rimette in asse le vertebre
2. La manipolazione vertebrale NON fa rientrare l’ernia
3. La manipolazione vertebrale NON è pericolosa (può essere pericolosa solo se eseguita da personale non qualificato e non preparato). Pensate che l’osso resiste ad una forza tensile di 1400kg/cm, la manipolazione imprime al massimo 50kg/cm2.
Cosa sono le manipolazioni vertebrali o HVLA?
L’International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists definisce ufficialmente le HVLA (o Manipolazioni Vertebrali, sono sinonimi) come:
“Un movimento passivo, condotto ad alta velocità e bassa ampiezza, applicato ad un complesso articolare senza che ne vengano oltrepassati i limiti anatomici. La caratteristica comune di queste tecniche è la produzione del “cracking” o “popping” sound” attribuibile alla cavitazione delle articolazioni zigoapofisarie, dovuta alla formazione di bolle gassose all’interno del liquido sinoviale”.
L’applicazione di un impulso rapido determina quindi una separazione delle superfici articolari con una conseguente erogazione di stimoli afferenti sensitivi transitori e una riduzione della percezione del dolore.
La riduzione della percezione del dolore conseguente alla manipolazione con impulso è influenzata da meccanismi sovraspinali, i quali comprendono anche l’aspettativa di ottenere un beneficio.
Il meccanismo d’azione risiede quindi in un rapido impulso dato dal terapista che determina una separazione delle superfici articolari delle vertebre.
Quali sono gli effetti di una manipolazione?
Gli effetti principali delle manipolazioni sono:
• riduzione del dolore
• aumento della mobilità
Ma come avvengono questi cambiamenti? Come fa il dolore a ridursi e la mobilità a migliorare?
Storicamente le manipolazioni sono state usate con l’idea di ridurre sub lussazioni vertebrali (sbloccare un segmento di movimento mal posizionato), rompere aderenze intra articolari (o il rilascio di una plica meniscoide bloccata) e disattivare i trigger-point (ad oggi la letteratura sta indagando ancora la loro effettiva esistenza). Dalla letteratura scientifica oggi sappiamo per certo che il dolore e la mobilità migliorano in seguito a modifiche che avvengono a livello:
• neuro-muscolare
• della sensibilità dolorifica
• sistemico (neuro-immuno-endocrino).
Vediamoli uno ad uno:
Per quanto riguarda l’effetto neuro-muscolare il thrust sarebbe in grado di agire sul riflesso da stiramento silenziando per millisecondi due propriocettori del muscolo, l’organo tendineo del Golgi ed il fuso neuromuscolare.
[Il riflesso da stiramento è una difesa che l’organismo mette in atto per evitare lesioni muscolari. Ad un rapido allungamento del muscolo si contrappone una contrazione involontaria del muscolo stesso per evitarne la rottura. L’organo tendineo del Golgi ed il fuso neuromuscolare sono due recettori che permettono questo].
Nel momento in cui questi organelli vengono silenziati il muscolo in stato di ipertono automaticamente ripristina la condizione di tono basale. Inoltre si è vista una significativa riduzione dei Potenziali Motori Evocati e del riflesso da stiramento quando i pazienti sentivano il pop sound (…il ‘crack’).
Riguardo al dolore si sono dette tante cose, si è parlato per esempio dell’intrappolamento delle strutture meniscoidi (estroflessioni della capsula articolare vertebrale) che essendo molto innervate sviluppano dolore. Sono state fatte ipotesi circa l’interessamento discale (assottigliamento del disco durante la tecnica) e l’implicazione del sistema nervoso attraverso la “liberazione” delle radici nervose tra gli spazi intervertebrali. Altri studi hanno valutato la possibilità di avere effetti anche a distanza e ridurre il dolore in quella fetta di soggetti che soffrono di dolori cronici e addirittura, da confermare però con ulteriori studi, la possibilità che le manipolazioni abbiano degli effetti anche a livello strutturale della corteccia.
Per quel che riguarda l’effetto sistemico delle manipolazioni uno studio del 2006 ha osservato una riduzione significativa della proliferazione di citochine infiammatorie dopo manipolazione. Altri studi hanno valutato altresì la concentrazione di ‘sostanza p’ (aumentata) e di ossido nitrico (invariato). La ‘sostanza p’ è un neuromodulatore ed il suo aumento potrebbe essere la risposta alla diminuzione del dolore nel paziente; l’ossido nitrico invece potrebbe essere implicato nei processi lesionali della parete delle arterie ma la sua concentrazione invariata post manipolazione ci fa stare tranquilli dal punto di vista della pericolosità a livello vascolare.
Abbiamo quindi capito che le manipolazioni vertebrali agiscono su diversi livelli, che non sono pericolose e che ad oggi non sappiamo ancora perfettamente tutto ciò che avviene all’interno del nostro corpo durante l’applicazione dell’impulso.
Perché sentiamo il caratteristico “CRACK”?
Alla luce degli ultimi studi scientifici il rumore che si sente durante la manipolazione si pensa possa esser causato dall’esplosione di piccole bollicine di gas intra-articolari che durante il thrust si formano (tribonucleazione) ed esplodono (cavitazone) dando il caratteristico suono.
Si continua a studiare il fenomeno poichè il suono udibile potrebbe provenire anche da altre strutture e non solo da queste bollicine di gas. Ad oggi però non possiamo affermarlo con certezza.
Inoltre è bene specificare che la manipolazione può perfettamente riuscire anche in assenza di suono udibile. Quest’ultimo potrebbe però potenziare il risultato benefico della manipolazione per via dell’effetto placebo sul paziente.
A chi sono rivolte e a chi sconsigliate?
Sono rivolte innanzitutto a chi ha una riduzione del range di movimento articolare, chi ha un dolore muscolo-scheletrico dipendente dal movimento o segni clinici di alterazione del tono muscolare.
Più importante è invece capire chi non può subire una manipolazione.
Pazienti con infiammazioni e traumi acuti, fratture, deficit neurologici gravi, osteoporosi o tumori per dirne alcuni.
Anche le donne in gravidanza, sia durante che dopo il parto, hanno una possibilità maggiore di andare incontro ad eventi avversi, ancor di più se manipolate nei primi 3 mesi.
Il fisioterapista specializzato in ogni caso attraverso l’anamnesi valuterà paziente per paziente l’eventuale indicazione alla tecnica manipolatoria.
Avete ora un quadro d’insieme di quelle che sono le manipolazioni vertebrali, della loro efficacia, dei loro effetti e delle loro indicazioni alla luce della letteratura scientifica ad oggi esistente.
L’invito dunque è di rivolgervi sempre a fisioterapisti specializzati e qualificati. L’utilizzo di determinate tecniche anche se sicure può essere molto pericoloso nelle mani sbagliate.
BIBLIOGRAFIA
Autori degli studi citati:
• Shekelle PG. Spinal manipulation. Spine, 1994
• Pickar Spine J, 2002
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• Stuber et al Chiropratic & Manual Therapies, 2012
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• Gregory N. Kawchuk et al, 2015
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• Clark et al BMC Musc, 2011
• Teodorczyk Injeyan ja et al 2006
• Sparks et al, JOSPT 2013
• Molina-Ortega F et al, 2014
